Site de la Maison départementale des personnes handicapées de Seine-et-Marne

À quoi sert ce formulaire ?

Ce formulaire a pour objectif de recueillir les informations sur l'identité et l'environnement de la personne handicapée concernée par la demande.

À qui s'adresse ce formulaire ?

Toute personne qui souhaite exprimer une ou plusieurs demandes doit remplir ce formulaire. Il permet à la MDPH d'évaluer ses besoins et de définir, avec elle et/ou son entourage, les réponses les plus adaptées.

Un changement peut être signalé sous toute forme à la convenance de la personne s'il ne nécessite pas une pièce justificative.

Comment le remplir ? Quelques explications utiles.

• Rubrique 1 : Identification de la demande
  
  Cette rubrique permet de préciser les demandes déposées auprès de la MDPH. A réception, les informations seront transmises aux professionnels concernés.
  
• Rubrique 2 : Identification de l'adulte ou de l'enfant concerné par la demande
  
  Cette rubrique recueille l'identité (nom, date, lieu de naissance, nationalité) de la personne handicapée adulte ou enfant. Lorsque la demande concerne un enfant, merci de renseigner l'identité de la personne en ayant la responsabilité.
  
  Merci de préciser la date d'arrivée en France si la personne a résidé à l'étranger.
  
  NB : Toute personne qui cesse ou réduit son activité professionnelle pour s'occuper de l'enfant de moins de vingt ans ayant une incapacité de plus de 80%, non admis en internat et dont elle a la charge, peut être affiliée gratuitement à l'assurance vieillesse des parents au foyer.
  
• Rubrique 3 : Pour un adulte majeur sous protection juridique
  
  Cette rubrique n'est à renseigner que si la personne handicapée est soumise à un régime de protection juridique. Elle permet de connaître les coordonnées (nom, adresse, numéros de téléphone et adresse électronique) de la personne exerçant la tutelle ou la curatelle.
  
• Rubrique 4 : Pour un enfant mineur
  
  Cette rubrique n'est à renseigner que si la demande concerne un enfant ou un jeune de moins de 18 ans.
  Elle recueille les coordonnées du ou des parents et, le cas échéant, d'un autre représentant légal. Si l'autorité parentale n'est détenue que par un seul parent, merci de le préciser.
  
• Rubrique 5 : Identification de l'organisme payeur
  
  Cette rubrique n'est à renseigner que si la personne handicapée est déjà inscrite à la CAF ou à la MSA. Cette information permet d'identifier l'organisme qui versera i'AAH ou l'AEEH. Pour la personne sans domicile fixe, merci d'écrire le nom de l'organisme choisi où elle a élu domicile et dont l'adresse est indiquée au-dessus.
  
• Rubrique 6 : Adresse actuelle
  
  Cette rubrique permet de connaître la résidence habituelle de la personne handicapée concernée par la demande. Si la personne vit en établissement, veuillez indiquer l'adresse avant son entrée dans l'établissement.
  
  Pour la personne sans domicile fixe, merci d'écrire le nom de l'organisme choisi où elle a élu domicile et dont l'adresse est indiquée au dessus.
  
• Rubrique 7 : Situation familiale du demandeur
  
  Cette rubrique concerne la situation familiale de l'adulte handicapé ou du parent qui a fait la demande pour un enfant ou un jeune de moins de 20 ans.
  
• Rubrique 8 : Enfants et autres personnes vivant à votre domicile
  
  Cette rubrique permet de connaître l'identité et la situation de chaque personne habitant avec le demandeur.
  
• Rubrique 9 : Médecin traitant
  
• Rubrique 10 : Autre professionnel ou organisme pouvant donner des renseignements sociaux ou médico-sociaux
  
  Pourquoi renseigner ces deux rubriques ? Elles peuvent permettre à la MDPH de prendre rapidement contact avec le médecin qui soigne habituellement la personne handicapée ou un professionnel qui la suit sur le plan social ou médico-social (assistante sociale, CESF, associations...).
  
• Rubrique 11 : Personne ayant aidé à remplir la demande
  
  Si la personne handicapée est accompagnée par quelqu'un pour remplir son dossier de demande, merci de préciser qui a apporté cette aide (un membre de la famille, un aidant, un autre organisme...) et éventuellement ses nom, prénom et adresse.
  
• Rubrique 12 : Historique administratif
  
  Cette rubrique est à renseigner si la personne handicapée était auparavant suivie par la CDES, la COTOREP, le SVA, la MDPH. Elle permet à la MDPH de réunir l'ensemble des informations déjà connues par l'administration. Le département compétent et le numéro attribué sont à indiquer si possible.
  
• Rubrique 13 : Date et lieu de la déclaration
  
  Cette rubrique mentionne les textes réglementaires sur la responsabilité du déclarant concernant les informations transmises et sur l'utilisation de celles-ci par l'administration.