Site de la Maison départementale des personnes handicapées de Seine-et-Marne

À quoi sert ce formulaire ?

Ce formulaire est destiné à fournir les éléments d'informations nécessaires pour une orientation vers un établissement ou service médico-social (besoin d'accompagnement ou d'hébergement) une réorientation ou un complément d'accompagnement.

Il peut être aussi utilisé pour préciser un souhait par défaut (maintien dans un établissement pour adolescents, dans le cadre de l'amendement Creton, pour les adultes de plus de 20 ans).

À qui s'adresse ce formulaire ?

Cette demande concerne des adultes handicapés (à partir de 18 ans) ou de jeunes handicapés (à partir de 16 ans).

Cette demande est déposée auprès de la MDPH. Les informations qui y sont portées seront prises en compte lors de l'évaluation des besoins de la personne handicapée par les équipes pluridisciplinaires.

Comment le remplir ? Quelques explications utiles.

• Rubrique 1 : Identification de la demande
  
  La personne ne bénéficie pas de l'avantage demandé, il s'agit alors d'une première demande
  La personne bénéficie déjà de l'avantage demandé mais sa situation a évolué, il s'agit alors d'un réexamen
  La personne bénéficie déjà d'un avantage qui prend fin prochainement, il s'agit alors d'un renouvellement- pour lequel il faut indiquer la date prévue.
  
• Rubrique 2 : Identifiez la personne concernée par la demande
  
  Cette rubrique permet de préciser l'identité de la personne handicapée concernée par la demande d'orientation en établissement ou service médico-social.
  
  Ces renseignements permettent de faire le lien avec les autres demandes déposées.
  
  Si la personne handicapée ne possède pas de n° de sécurité sociale ou de MSA, il convient de renseigner celui du parent dont la personne handicapée concernée par la demande est l'ayant droit.
  
• Rubrique 3 : Situation actuelle du demandeur
  
  Cette rubrique permet de déterminer si la personne handicapée concernée par la demande bénéficie déjà d'un accompagnement ou d'un hébergement dans un établissement ou service médico-social.
  
  Si la réponse est non, merci de préciser si vous vivez à domicile ou chez un accueillant familial agréé en cochant la case réservée à cet effet.
  
  Si oui, veuillez préciser les modalités de prise en charge. Ne cocher que les cases correspondant à votre situation.
  
  Merci également de renseigner votre situation professionnelle actuelle et le cas échéant, lesc oordonnées de votre employeur.
  
• Rubrique 4 : Situation souhaitée par le demandeur
  
  Cette rubrique est l'occasion d'exprimer les souhaits d'accompagnement et d'hébergement de la personne handicapée.
  
  Merci de ne cocher que les cases correspondant à vos souhaits.
  
  Veuillez préciser à partir de quelle date l'accompagnement ou l'hébergement doit se mettre en place (échéance d'une notification antérieure, date d'anniversaire des 20 ans, souhait personnel ..).
  
  Si la personne handicapée concernée par la demande a une préférence pour un établissement précis, il est indispensable de le préciser dans cette rubrique et d'en donner les coordonnées.
  
  Si la personne, qui à 20 ans ou aura très prochainement 20 ans souhaite bénéficier de la poursuite des conditions de son accompagnement actuel en attendant que soit prononcée l'orientation ou qu'une place se libère dans l'établissement notifié, elle doit le préciser dans la rubrique « autre » en mentionnant :
  « souhait de maintien dans l'établissement actuel dans le cas de l'amendement CRETON ».
  
• Rubrique 5 : Procédure simplifiée
  
  Les principes de la procédure simplifiée sont expliqués au point Ade cette notice.
  
• Rubrique 6 : Date et lieu de la déclaration
  
  Cette rubrique mentionne les textes réglementaires sur la responsabilité du déclarant concernant les informations transmises et sur l'utilisation de celles-ci par l'administration.
  
• Rubrique 7 : Pièces à joindre
  
  Cf. les explications générales qui sont au point A de cette notice explicative « Que faut-il joindreau dossier ? ».